容忍反移情：一个转变的过程

容忍反移情：一个转变的过程
Tolerating the Countertransference：A Mutative Process
作者：Denis V. Carpy
 翻译：蔡韫天  

校对：高宁

        在较新的精神分析文献中，很多写的是与反移情有关的。在本文中，我将审视那些唤起分析师强烈感情的病人，我将讨论这种现象的基础以及处理这种现象的不同可能方式，并且我将描述“容忍（tolerating）”反移情如何能够对病人具有治疗益处。

        但是，我将首先从反移情概念的一些历史性评述开始。

        人们常说，尽管弗洛伊德改变了自己对反移情的看法，从将其视为一种障碍转变为欣赏其核心治疗价值，但他从未意识到反移情的治疗价值。实际上，我们现在所指的并被认为是有帮助的反移情，是与弗洛伊德使用相同术语所描述的所不同的现象。

        弗洛伊德在1910年首次使用该术语来指代分析师潜意识的抵抗，使之不能自由地帮助病人处理分析师自己都觉得困难的心理病理学领域，并且他在以后的著作中都保持了这种用法。如今，我们所说的反移情已经大为不同，该术语最常用于分析师对他的病人的意识和前意识情感。

        朝着这个更现代版本概念的迈进始于宝拉·海曼（Paula Heimann）1950年的文章《论反移情》（On Countertransference）。她首先将术语定义为“分析师体验到的对病人的所有感受”。她将潜意识包括其中，将反移情描述为一种相互作用的结果——即“分析师的潜意识理解病人的潜意识”，但她在论文中着重于意识和前意识的感觉——即她所谓的分析师对病人的“情感反应（emotional response）”。最近几年，这种着重强调的指向病人的意识和前意识的情感已被普遍提及。然而，西格尔（Segal，1977）指出，与这种普遍用法相反，反移情的主要部分是无意识，而我们只注意到其意识的派生物。

        海曼（Heimann）继续描述，如果分析师允许自己意识到他的反移情，那么在那一刻，这种感觉是如何被用来将他指向对病人有重要意义的方面。

    通过投射性认同这一概念，我们可以理解使得这种情形成为可能的过程，该概念最初由梅兰妮·克莱因（Melanie Klein，1946）描述为一种最初发生在婴儿期但终生持续的心理活动。它基于一种无意识幻想，在这一幻想中，自我的分裂出去的部分被视为已放入另一个人并成为其一部分，最初是作为部分客体的乳房。

    此后，比昂（Bion，1959）和罗森菲尔德（Rosenfeld，1971）拓展了这个最初的概念，纳入了这样的观点：投射性认同的接收者被其影响，以至于他能体验到投射给他的一切。正是基于这样的观点，后来的反移情的观点现在才能够被理解，有趣的是，海曼（Heimann）在1950年说过：“分析师的反移情不仅是分析关系的重要部分，而且还是病人的创作，是病人人格的一部分”。

        关于该主题的著作尚不够清晰分析师的心智究竟是如何通过这种方式被影响的。在讨论临床材料时，分析师有时会说，他们仿佛相信反移情 的这一方面包括了分析师切实感受病人的感受，具体地说，就像感受离开了病人的心智并插入了分析师的心智一样。

        我认为，对此的困惑部分是由于关于该主题的著作描述了病人、婴儿、分析师或母亲脑海中存在的想法或幻想，但未能清楚地阐明这一点，因此给人留下这样的印象：他们是从作者或者任何其他观察到所描述的交互作用的客观第三方的视角描述现象的。例如，以我最近一次引用海曼（Heimann）的话说，“反移情……是病人人格的一部分”。病人可能会确信——作为潜意识幻想的一部分——具体情况就是如此。同样，如果分析师已经读（或误读）了相关文献，则可能因此将此情况概念化。但是，在我看来，假设有一个对此互动的客观观察者，他会看到他们的想法都被误解了，而病人能够以某种方式诱发分析师的一种心智状态，这种心智状态非常类似于他或多或少成功地尝试在他自己内部消灭的一种心智状态。

        投射性认同是一种原始现象并因此会卷入非常强烈的感觉，病人无法将这些感觉言语化，因此只能以这种方式处理。尤其是对于那些更加困难和边缘的病人，分析师在会谈中发现自己被强烈的情感所充满，并且面临着如何应对的问题。海曼（Heimann，1950）描述了第一个困难，她指出“任何形式的暴力情绪，无论是爱或恨，帮助或愤怒，都会促使人们采取行动，而不是进行沉思，并模糊了一个人正确地观察和衡量证据的能力”。危险在于分析师会将他强烈的感觉见诸行动，在这种情况下，他的首要任务是试图容忍这些感觉而又不表现出来。稍后，我将回到该领域进行检视。

        布伦曼·皮克（Brenman Pick，1985）指出，在更微妙的反移情情况下，首要任务通常只是简单地去识别这些感觉，但这可能很困难。她提醒我们，分析师是人，所以就有可能像病人那样希望避免被投射的体验带来的痛苦。

        她还谈到了分析师的下一个任务。当已经意识到反移情情感，并已避免用破坏性的方式将它们见诸行动，分析师必须试图消解他心中不可避免的纠结：什么是更直接地由病人创造的，而什么更是他个人对那创造物的反应功能。如果他能做到这一点，那么分析师便可以尝试理解病人的投射及其背后的动机是什么。

    所有这些都得到了相当普遍的认可，但是我们现在遇到了一个难题。分析师如何利用所学到的来获得最佳治疗益处？

        有些人主张分析师应向病人开放地揭示自己的反移情，用变化的方式表达“你让我感到如此这般”。海曼（Heimann，1960）在其1950年论文的后续文章中指出，“这种交流代表了分析师对私人问题的招供，这将给病人带来负担，并导致远离分析。因此，它不应该发生”（第12页）。我要补充一点，由于病人投射出了他无法忍受的东西，因此他可能会将这样的“招供（confession）”体验为证明他的投射无法被容忍的确凿证据——因为分析师也不得不摆脱它。

        这种想法主要是通过比昂（Bion，1962a，1963）的工作提出的，即通过理解病人投射的过程，分析师作为他们的“容器（container）”，这样他们得以“解毒（detoxified）”。就是说，病人的投射中吓人的、痛苦的性质减轻了，然后分析师必须找到一种方法，以可接受的形式将病人投射出去的部分送回给他。这是通过解释来完成的，解释使病人可以收回、重新内摄他所投射出去的部分自己，但是这部分被更改了，从而可以整合到他的人格中。

        （投射/投射性认同的译注）程度可能差异很大。罗森菲尔德（Rosenfeld，1971）论述了该情形，他将这样的解释描述为在病人使用投射性认同作为交流的实例中的分析任务的本质。他说，这里病人对分析师的理解是易接受的，并能发现解释是有意义的。

    但是，当投射性认同被用以否认心理现实时，解释可能会被体验为强制性的再入（re-entry）。罗森菲尔德（Rosenfeld）说，区分这些情况很重要，这样可以与病人保持连接并使分析成为可能。

        另一种看待这种情况的方法是考虑病人在多大程度上对自己投射了什么保留一些模糊的意识。病人对他投射了什么保留越多的意识，当分析师解释时，他将越能够认识到它是他的。更困扰更边缘的病人倾向于以更彻底的形式使用投射性认同，因此他经常彻底地将自己的投射和他自己剥离开，将其视为完全外来的，并对它不保留任何意识。在这里，治疗任务显得特别困难，这也正是我在本文中主要论述的情况。

        我要说明的第一点是，在这种情况下，对分析师来说，比没有用处更糟糕的是试图告诉病人他感受到了一些病人根本感受不到的东西。这样，病人进一步证实了他的投射的真实性，那些不可容忍或无法接受的东西确实存在于别处。此外，病人感到自己正面对一个正试图将令人恐惧或疯狂的东西推到他里面的分析师。

        似乎确实有分析师坚持以这种方式使用反移情，显然是相信虽然病人并没有意识到自己被告知的属于他的感受，但是这种解释将以某种方式在更深的层面上影响他。我认为这有些冒险，病人可能因为害怕这个吓人的分析师，被这样的恐惧所驱动而对这种解释伪接受（pseudo-acceptance），而这个分析师则藏在理想化的分析（和他的技术）后面。显然，罗森菲尔德（Rosenfeld，1971）似乎对这种技术提出了警告。他认识到技术性的问题，并且似乎建议最好的方法是既解释投射的过程又解释投射的内容。这想必包含了告诉病人他避免这样那样的感受，因为他相信自己已经摆脱了这种感受，并将其给了咨询师，这也是许多人使用的一种技术。然而，这又一次涉及到告诉病人他感觉到了自己不知道的某种感受，因为，被分析师言说出来的投射性认同的幻想的本质，对病人来说是无意识的和不可用的。在我自己的临床工作中，我并没有发现这种方法有用，尽管罗森菲尔德（Rosenfeld）描述了对精神病性病人的工作，但比起不那么严重困扰的病人，他们可能更了解自己的幻想。

        我们剩下的问题是如何处理反移情中强劲的体验以取得最佳治疗效果。我在本文中建议，如果分析师能够容忍这种感觉，那么这本身就可以帮助病人，并产生心灵上的改变。我将解释“容忍（tolerate）”一词的含义。我并不是指一种不受病人投射影响的能力，也不是指与情感交流的热度保持距离或对病人“隐藏（hide）”自己的情感反应的能力。以这种方式反应的分析师可能会被病人体验为有距离的或情感隔离的，恐惧的或不真诚的。我所指的是一种能力，允许自己全力体验病人的投射，但又能够避免粗暴地将它们见诸行动。为此，分析师必须能够避免完全被这样的体验接管，但是我认为如果投射被充分体验，那么反移情必然会在部分程度上被见诸行动。布伦曼·皮克（Brenman Pick，1985）尽可能多地描述了投射性认同是如何意图制造反应的，反应可能（使投射性认同译注）被如此迅速地处理以至于无法被识别。“分析师有冲动要见诸行动，其中部分将在解释中表达出来”（第158页）。

        我认为这种见诸行动可以有多种形式，包括对解释话题的选择，解释的类型及其措辞，和表达时的语气声调。我认为，这种情形不可避免的方面，最终是有积极治疗价值的，稍后我将说明何以如此，但是首先我给出一个临床例子来说明我所提到的部分见诸行动（partial acting out）。

        这个病人是一位30多岁的单身女性，每周一次进行精神分析式心理治疗。她的主诉是恐惧和强迫症状。她无法乘电梯，无法乘地铁或飞机出行，她描述在这些情形下被“卡住”的害怕，尽管实际上这种事情从未在她身上发生过。她一直担心父母的健康，尤其担心父亲会遭受并死于再一次的严重的流鼻血。这也延伸到了她自己的健康，她经常因为小毛病而去做手术。她异常干净整洁，会不断重新整理衣柜中的衣服，或工作中的事项。在过夜前，她害怕闯入者而不得不反复检查门窗是否上锁。在外吃饭也是一个问题，因为害怕吃到已经“不好（off）”的食物。在家里，她经常在吃东西前闻食物，并丢弃掉任何已经“不好（off）”的食物。在家里，她不断地闻已经超过了包装上建议的“出售日期”（的食物译注）。她无法在餐馆吃饭。

        她的父母是西班牙工人阶级，她是他们唯一的孩子并且与他们保持着紧密的联系。她一直与他们住在一起直到30出头，只有离开去住自己的公寓才能逃避害怕：她担心父亲可能在夜里流鼻血，而她不得不去照料他。尽管搬走了，她晚上和周末还是在父母那里度过，其实只是将自己的公寓用作睡觉的地方。在她的描述中，母亲柔和而镇定，父亲更困难并容易惊恐发作。

        她没有拿到学历就离开了学校，在一家服装店工作，最后与一个女伴一起开了自己的小店，卖女装。

        在她的评估访谈中，她被描述为有控制力的和商务化的，完全没有表达任何情绪。关于她的一个令人侧目的事情是，她没有16岁之前任何形式的记忆。她也无法描述任何梦或幻想，给人的印象是内心世界非常空洞。她有几个女友，但从未与男人有持久的关系。她将自己的情绪状态描述为持续的“平稳的龙骨（even keel）-不上也不下”。她确实承认自己有时会生父母的气，并描述了她与母亲发生争执的事件。母亲随后提出为病人做顿饭，她拒绝了，说不饿，但她随后在母亲面前吃了一片干面包。这些是典型地用事实和不带情感的方式描述的，好像她完全意识不到自己当时有任何感受。

        在漫长地等待我的空余时间之后，她开始了与我每周一次的治疗。在治疗中，她以一种非常务实、商务的方式来表达，她的姿态是一个病人，来找医生要一个帮助她处理恐惧症状的治疗方案。她跟我打招呼时说“下午好，医生”，离开时说“再见，医生”。会谈中她合作且友善，没有表现其他情感，她持续地说话，以至于我很难说话，偶尔她也提到不喜欢沉默。

        我很快发现，我为解释移情所做的任何尝试都会遇到她无辜的、惊讶的困惑。她不能理解为什么我暗示她本该对我有什么感觉，毕竟，我无非是个她来寻求帮助以处理症状的医生而已。这种态度的一个例子是，经过几个月的治疗，她由于工作约定而要求更改她的固定时间，而当我无法给到她时，她礼貌地问我是否可以为她安排转介给另一位医生。我对她所做的几乎每条评论都被她认真地、礼貌地检验，并被她证明是无效的，无论是出于理智或理性的依据，还是因为我用了一个与她使用过的词所不同的词来形容某事。我试图把这解释为她害怕摄入一些不好的东西，例如“不好（off）”的食物，但无济于事。

        贯穿于多节会谈中我的反移情是一种压倒性感受：一种无助的愤怒，我，以及我帮助她的意图都因无用及不重要而被摒弃了。我觉得这源于她内部类似感受的投射性认同，并且因为这些感受如此有效地被她排空并到了我身上，我就很有必要成为对它们来说合适的容器。也就是说，我必须靠我自己来对这样的情绪相当易感，因为它们已经如此成功地大规模“转移（transfer）”了。

        在治疗早期的各种时机，我尝试和她讨论她觉得我无用，或她对我不满的感觉，又或者控制我并阻止我帮助她的愿望，但是这些解释对她完全没有意义。我意识到我并没有以这种方式帮助她，所以我试图避免这种解释，只是去容忍这种反移情。这并不意味着我停止了解释。当我看到移情的本质时，我继续尝试去解释，但是我特别注意根据需要来避免她可能不太能够接受的解释。我认为这些尽力的注意帮助我避免了用粗暴的方式将我的反移情见诸行动；不管怎样，我接下来将描述一节会谈，发生在治疗开始约一年左右，我希望它将示范我持续部分见诸行动（partial acting out）的程度。

        像往常一样，她爬了四段楼梯到我的房间，开始会谈的时候气喘吁吁。她笑着，用她的健谈的方式说，今天比以往都要气短，因为以往她通常会在楼梯的尽头休息一会儿，但是今天一个男人正站在那儿等待电梯，她担心他会认为自己出了什么问题，所以她没有等。今天她比平时更早到达等候室，并在杂志上读了一个海洛因成瘾的女人的故事，这个女人因为抑郁转而吸毒。这个女人当时并没有意识到她抑郁了，只是注意到自己很少照顾自己。读这个故事并没有使病人感到抑郁，只是让她有点触动，仅此而已。在来的公共汽车上，她正在考虑自己要谈些什么，而且，像往常一样，想不到任何上周以来发生的重要的事。据我所知，她做的事并不多，只是去上班然后再回家。她在公共汽车上考虑了上周的会谈以及会谈中发生了什么，尽管一整个星期她都没想过这些。想着这件事，她感到有点低落——不是抑郁。读了这个吸毒的事儿，她开始思考，过去几年来她是如何对事情都不太在意的。不是说她允许自己去对付狗或其他什么东西。只是有些事情她倾向于放手，尤其是在她的公寓里，她过去每天或每周都会做一些事情，但现在是几天或几周才会做。不是说那就脏了，或者说别人会注意到。反正她也没有访客。如果有朋友来见她，通常是在她父母家里。她猜任何人都会认为她的公寓看起来还不错，但她知道有些事情没有得到适当的照料。

        上面只是会谈前半小时的简要记录，她持续不断地说，我没有机会开口。在这个点上，她略微停顿了一下，允许我对她说，听起来好像她已经意识到内心有点儿低落，这也是她上周在这里感受到的。我补充说，她似乎在说这是别人注意不到的，是我注意不到的，因此这种感觉没办法在这里被照料。

        我这里的回应是说，她看不到照料事情的意义在哪儿。毕竟，她的问题之一是她过于照料事情了，尤其是在工作中，每件事都必须完美。她的伙伴不停说她是如何花几个世纪的时间来把每件事都弄得干净整洁的——这是她的强迫症状之一。而且，当然，没有哪个症状好点儿了。她仍然走楼梯上楼。

        我说，似乎当我在这里尝试照料她痛苦的感受时，她继续谈论自己的症状。

        她说她看不到这有什么联系。她在公共汽车上试着思考，由于父母去世和独自被留下（前一周咨询的一个议题）而变得感情用事，这和她的症状有什么关系，并没有什么关系。至少她看不到有什么关系。也许我对此有些想法，但我还没有告诉她，尽管她假定我是一名合格的精神科医生，并且我一定知道自己在做什么。

        我说听起来好想她能够“思考（think about）”她的痛苦，并认为这与她的症状没有关系，所以就没有必要为此困扰。她使一切都变得干净整洁，这样她就不必担心。

        她说她的父母最终会死的，对此没有任何人可以做什么，所以最好是把它丢在脑后。她确实需要针对症状的帮助，也许这需要很长时间。她在等候室里看到其他人，所以她猜想确实有人在这里得到帮助。也许只有她是没办法被帮助的，所以我真的最好接诊别人。

        我向她指出，她来这里已经有一段时间了，看上去发生的似乎是她谈自己的症状，而我说她的感受——她现在也承认有些事确实使她有些痛苦。然而，她似乎也在说她对处理她的感受和痛苦毫无兴趣，对我给到她的东西不感兴趣。她只想要关于她症状的帮助，她的症状令她困扰但似乎并不令她痛苦，并且她感到没有得到任何帮助。我补充说，这就像她和母亲在一起的情形，她饿了，母亲给她吃饭，但是她正生气，她说她不想吃，然后故意在母亲面前吃干面包。

        她说，不，这不同，因为当她对母亲生气时，她才会这样做。她没有生我的气，因为没有理由生我的气。就像她去看医生一样，她希望药片起作用，但是如果药片没有起效，她不会生医生的气。她只是觉得这是他无法帮助她的情况。

        这会儿我们已经没时间了，我也告诉了她。她说时间过得很快。我说我想那是因为她觉得一切都在掌握之中。她微笑着说她认为我说得对。“再见，医生。”

        我认为这次会谈说明了病人是如何让我不爽的，使我略微见诸行动：我做批评性的评论，也试图让她感受一些她无法感受的感觉。我认为她最后取得了胜利，是因为她能够观察到她已经靠近并用这种方式影响了我。尽管我认为她有一瞬间意识到了这些，但当我试着在之后的会谈中谈到时，似乎又消失了。

        这就引出了我想要表达重点。分析师的部分见诸行动会让病人看到——有意识或无意识地——她正在影响着分析师，正在引起分析师的强烈感受，也会让她观察到他正试图处理这些感受。

        这与温尼科特（Winnicott，1949）在他的文章《反移情中的恨》中提出的观点有所差异。他说，“分析师必须准备好承受压力，不要期望病人知道自己正在做什么，可能很长时间都不知道……最终，他应该能够告诉病人他为病人所经历的一切”（第72页）。他并不是提倡分析师积极地“隐藏”他的反移情，而是说病人无法意识到分析师的憎恨。

        我认为情况并非如此。如果没有某种形式的证据来支持病人的幻想，来证明病人眼中的世界就是一个真实而准确的世界，那么投射性认同不会成为一个对病人来说特别有用的机制。我想，这个病人毕生都在用这种完美磨练的方式让人不爽，她带给我的体验只是其中一例，她观察别人对她的沮丧，而她保持无感，你可以想像她描述和她母亲互动的一个片段，她拒绝母亲做饭后衅地吃了片干面包。

        布伦曼·皮克（Brenman Pick，1985）建议病人有意识无意识地观察，去看分析师是否回避或面对互动中的困难区域。我想更具体地说，我相信反移情的部分见诸行动是不可避免的，这使病人看到分析师正在被投射影响，正在挣扎着容忍投射，并且，如果分析是有效的，（分析师）正在充分管理并维持他分析的立场，而不是粗暴地见诸行动。

        我相信通过这个过程，病人能够逐步重新摄取（re-introject）他自己先前无法容忍的方面。他也能够内摄（introject）他在分析师身上观察到的容忍的能力。

        我是说，因此，在这种情况下，正是这种非语言互动所产生的逐步内摄的过程，而不是让病人不知所云的解释，使得病人的心理结构产生了变化。病人通过这个逐步的过程探索发现自己的某些方面，解释因此才会变得有意义。直到那时，病人才能认识到他所投射的东西是他自己的，因此“成功的”解释，以及由此产生的相互理解感，是对某些已经变得可以被更意识化地理解的事物的佐证。

        在所有优秀的分析工作中，这种解释有助于在病人的心智中形成一种链接，在这种情况下，这是前意识与意识之间的链接。投射性认同是部分心理情景，在这种情景中，由于无法容忍，链接被破坏了。我认为，在我描述的互动中，分析师对反移情的容忍包括他在他的心智中建立链接，而这使病人有可能做同样的事。

        在考虑这些问题时，很难不去推测它们是如何外推到母婴互动中去的。

        比昂（Bion，1962b）写到母性的涵育（maternal reverie）——一种接受状态，在这种状态下，母亲能够意识到婴儿投射到她身上的坏的部分。她充当这些投射的容器，并通过思考来修正它们。然后她就能“治疗性地回应（respond therapeutically）”。这显然并不意味着她给婴儿一个解释。比昂（Bion）解释说，她的回应方式“让婴儿感到自己又收回了让他害怕的人格，但以一种他能忍受的形式”(第115页)。他和罗森菲尔德都没有具体说明这是如何发生的。罗森菲尔德(Rosenfeld, 1971)告诉我们，“母亲能够本能地做出反应，容纳（containing）婴儿的焦虑，并通过她的行为减轻其焦虑”(第117页)。

        我的意思是，正常的婴儿需要能够感觉到他的母亲正在努力容忍他投射的痛苦，同时又没有严重影响她的母性功能。妈妈被婴儿影响，并不可避免地产生了轻微的迹象，而正是这些迹象让婴儿看到自己投射的方面确实可以被容忍。然后，婴儿能够再内摄（reintroject）他自己的这些方面，连同他在母亲身上看到的容忍能力一起（内摄）。

        比昂（Bion）提到的典型情况是，饥饿的婴儿尖叫着，觉得自己快死了。母亲被婴儿即将死亡的恐慌攫住，她将无法赶快喂他。如果她能忍受这样的恐慌，她就会去喂婴儿。在我看来，这其中“容纳（containing）”的是，婴儿将有一种被母亲喂养的体验，他能感觉到妈妈的恐慌，尽管如此，妈妈仍能给他奶喝。这就是使得恐慌可以被容忍的原因。

        由此可见，对于一个“正常”的婴儿来说，母亲“见诸行动（acting out）”的程度至关重要。如果它超过最小值，婴儿就会体验到恐慌的“坏处”比奶水的“好处”更强大。于是就不会出现奶水让恐慌变得可以忍受，而是发生相反的情况，并带来病理性的后果。

        因为分析的互动也可能如此，因此我绝不主张分析师要故意将反移情见诸行动。但我觉得，以前对于母亲和分析师的容纳的描述并没有充分认识到这一点的重要性，即我们无法完全容纳全部的投射，而这正是我一直在尝试解决的问题。我将重点放在我所描述的现象的更容易观察到的版本上，因为这是在与更严重困扰的病人的治疗互动中发现的。然而，我相信，类似的互动形式是与所有病人的治疗关系的一个方面，它有助于精神分析的治疗作用。

        总结

        这篇文章探讨了如何处理病人引起分析师强烈感情的技术问题。描述了“容忍”这样的反移情本身是如何能够使病人发生心理变化的。是通过分析师不可避免的部分见诸行动以及病人对此的观察而发生的。这种相互作用对理解母婴关系的影响。